大多数肾病，通过临床表现和实验室检查，可以初步判断病理类型。
但是，很多不同的肾病却因为患者相似的发病年龄、临床表现、尿蛋白水平，可能需要更加详细的检查，尤其是发病机制为机体的细胞或体液免疫功能紊乱的这类肾病。
因此对于这类肾病，除了要进行尿常规、肾功能等常见检查之外，还需要完善进一步检查，比如尿蛋白组分、抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核抗体谱（ANAs）等等，来诊断是哪种肾病。
PLA2R
在目前的临床工作中，膜性肾病因为患者增长数量多，且完全缓解需要的时间较长，其诊治对临床医生而言是一个巨大的挑战。
2009年在成人特发性膜性肾病（IMN）的肾组织足细胞中发现的PLA2R引起了肾病学界的巨大关注，但凡说起膜性肾病都不得不提起这项抽血检查。
PLA2R是一种跨膜蛋白，能与配体结合通过胞内信号转导引起细胞增殖、迁移，及激素的释放。
目前认为PLA2R是IMN的特异抗原，多项研究均证实了PLA2R和抗PLA2R抗体在IMN诊断中均具有较高的敏感性和特异性，IMN患者血清中PLA2R抗体阳性率可高达到70%-80%，而在继发性膜性肾病（如乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、肿瘤相关性肾病等）患者，以及其他原发性肾小球疾病和健康人群的血清中均未见或偶见PLA2R抗体。
与肾活检相比，检测血清抗PLA2R抗体更安全、更方便，并且由于其极高的诊断特异性，血清学反应阳性的患者可基本认为患有IMN，这对于无法行肾活检的患者将会是一项极具意义的检查。
PLA2R抗体不仅有助于诊断IMN，也可以用来监测IMN疾病的活动情况和疾病复发，血清PLA2R抗体水平与IMN疾病活动程度具有一定相关性。研究发现，当IMN患者呈现肾综水平蛋白尿时，PLA2R抗体多为阳性且其滴度较高，经过免疫抑制剂治疗后，随着尿蛋白减少和血浆白蛋白水平而恢复。
所以，PLA2R对成人IMN的诊断、疾病的活动情况判断、病情是否复发及免疫抑制治疗的效果，均有很大的价值[1，2]。
ANCA
ANCA相关性血管炎是一种系统性自身免疫性疾病，可累及全身多个器官， 肾脏里的小血管数量众多，受到的损伤最大，累及肾脏发生病变称为ANCA相关性肾炎，其 并 发症较多，病 情容易变化、进展，尤其是容易使肾小球形成新月体，出现新月体肾炎，并导致肾功能急速恶化。
ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，为原发性小血管炎的特异性诊断指标。
通过间接免疫荧光法，正常人中性粒细胞可产生两种荧光形态：在胞浆内呈粗大颗粒状、不均匀分布者称为胞浆型ANCA（cANCA），荧光沿细胞核周围呈线条状分布者称为环核型（pANCA），cANCA的主要靶抗原是蛋白酶3（PR3），pANCA相关的靶抗原是髓过氧化物酶。
cANCA诊断肉芽肿性血管炎（WG）的特异性为95%，但在疾病的非活动期或缓解期敏感性则较低或为阴性。如果患者进入缓解期后，仍持续或间断的cANCA或抗PR3抗体阳性，则复发的可能性极大。cANCA在WG的诊断、指导治疗和判断病情复方方面都有重要意义。
pANCA在疾病的诊断方面，特异性不如cANCA，大都数MPA患者pANCA阳性，但抗MPO抗体诊断MPA比pANCA特异性要强，但抗MPO抗体阳性也可见于其他炎症性疾病。
cANCA合并抗PR3抗体阳性，或pANCA合并抗MPO抗体阳性，诊断原发性小血管炎的特异性高达99%。但ANCA阳性还见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、硬皮病、甲状腺功能亢进症等疾病，临床中应注意鉴别诊断[1,2]。
ANAs
在自身免疫性疾病患者的体内，与患者自身抗体关系最密切的是抗核抗体，这是一个总称，包括DNA、RNA等成分的自身抗体，组成了抗核抗体谱。
▌SLE
SLE是一种累及多系统多器官，常伴有多种血清自身抗体的自身免疫性疾病。临床表现复杂，早期表现常不典型，因此容易被误诊。而ANAs对诊断SLE具有重要意义，95％以上的SLE患者抗核抗体阳性，但它的特异性差，还可见于老年人、感染及其他结缔组织疾病患者。
抗Sm抗体和抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）是美国风湿病学会制订的SLE诊断标准中明确提到的免疫学指标。抗Sm抗体对SLE有高度特异度，对于早期诊断、治疗及预后的判断都有很大意义，但检出率低。
抗dsDNA抗体也是诊断SLE的特异性抗体，与疾病活动性及延续性关系紧密，且抗体的滴度和疾病的活动度相关，可用于监测SLE病情变化。另外研究显示，抗核小体抗体比传统的生物学标志物更能反映SLE疾病的活动情况，并建议作为常规监测指标。抗核小体抗体可出现在SLE疾病病程各个时期，有时比抗dsDNA还要早，特异度为98.5％，抗体单独阳性率高，检测该抗体对其他抗体有很好的互补作用，可以在其他抗体阴性时提高SLE的检出率对临床诊断有着很大的意义[3]。
▌干燥综合征
原发性干燥综合征是一种侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺为主的自身免疫性疾病，我国人群的患病率为0.29%-0.70%。一例回顾分析显示，原发性干燥综合征患者抗核抗体的阳性率为92.0%，抗核抗体谱中以抗SSA、抗SSB、抗Ro52等阳性为主，所以上述抗体阳性既是原发性干燥综合征的重要特诊，也是其诊断标准[4]。
另外抗核抗体谱的阳性，如抗SSA、抗SSB阳性还见于原发性胆汁性肝硬化、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，临床中应注意鉴别诊断。
▌抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）
抗GBM病是指循环中的抗GBM抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病。该病的受累脏器主要是肺和肾，病变局限在肾脏时称为抗GBM肾小球肾炎，肺肾同时受累称为Goodpasture综合征，这是一种罕见却进展迅速、危及生命的疾病。
HLA-DRB1*1501及DRB1*1502基因阳性群体为本病的遗传易感人群，在感染、吸烟、碳氢化合物、甲醛等外界因素的刺激下，打破了易感人群的免疫耐受机制并激发异常自身免疫反应，最终产生大量致病性抗GBM抗体，该抗体主要识别肾脏及肺泡基底膜上Ⅳ型胶原α3链的非胶原区1—α3（Ⅳ）NC1，导致发病。
抗GBM抗体的滴度、亲和性以及亚类与疾病的严重程度密切相关。该病发病率较低，临床表现不典型，其诊断主要依赖血清或组织中检测出抗GBM抗体。监测该抗体的滴度还可以帮助了解患者对治疗的反应，治疗后临床症状随着抗体水平的下降而好转。
虽然在其他肾脏疾病中也可检测出抗GBM抗体，但在抗GBM抗体病中，该抗体滴度值高；抗体滴度＜100RU/ml时，多见于狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎和 IgA肾病等。因血清学检测存在不确定性，当高度怀疑患者为抗GBM抗体病而其血清致病性抗体检测为阴性时，患者若无肾活检禁忌证，建议行肾穿刺活检以进一步明确诊断[1，5]。
参考文献：
[1]伍小香，文思，朱雪婧，等.肾组织磷脂酶A2受体和血清抗磷脂酶A2受体抗体膜性肾病中的诊断价值.[J]中南大学学报（医学版），2017，42(4):395-399
[2]马雷雷，黄小桐，王明哲，等.PLA2Ｒ抗体在特发性膜性肾病中的临床研究进展.[J]中国中西医结合肾病杂志，2017，18(1）：77-79
[3]王海燕.肾脏病学.［M］第3版.北京：人民卫生出版社，2008：465-464
[4]谭立明，焦安君，冯晓晶，等.抗中性粒细胞胞浆抗体检测对系统性血管炎的临床价值.[J]检验医学，2018，33（2）：101-104
[5]李牧，王芳，唐之俭，等.抗核抗体谱检测对系统性红斑狼疮诊断价值研究.[J]国际检验医学杂志，2018，39（20）：2545-2547
[6]祝忠良，庞珍珍，刘津麟，等.联合检测ANA、抗 SSA 和抗 SSB 对原发性干燥综合征诊断的临床意义.[J]中国现代医生 ，2016，54(13):125-128
[7]钟慧明，伍刚，朱志永，等.抗肾小球基底膜抗体病的诊断、预后影响因素及治疗的研究进展.[J]中华临床医师杂志，2020，14（1）：62-66
本文首发：医学界肾病频道
本文作者：Lee 溪鹿
审核专家：李青教授
责任编辑：风禾
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