摘要：这位老年女性患者的患病特点是起病缓，病程不长，因“咳嗽咳痰伴胸闷气短两个月”来我院就诊，经检查后确诊，给予注射用拉氧头孢钠、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混悬液等药物治疗后症状及体征较入院前有所改善，但拒绝进一步检查治疗，并强烈要求出院，劝阻无效后同意出院。
【基本信息】女、70岁
【疾病类型】肺气肿
【就诊医院】国药同煤总医院
【治疗方案】药物治疗（注射用拉氧头孢钠、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混悬液、乙酰半胱氨酸颗粒）
【治疗周期】住院治疗7天，一月后复查胸部CT，必要时风湿免疫科就诊，门诊随诊。
【治疗效果】该患者在治疗后咳嗽、咳痰，伴胸闷气短等症状较入院时缓解，双肺深吸气可闻及的散在湿啰音，较入院时有所减少。
一、初次面诊
今天来面诊的是一位70岁女性患者，该患者主诉两个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少许白痰，伴有胸闷、气短，活动后加重，在当前医院行胸部CT提示：间质性肺炎。在当前谂所静点抗生素（具体药物名称及剂量不详），症状未见明显缓解，仍有咳嗽、咳痰及胸闷、气短，为求进一步诊治，故来我院，门诊以“间质性肺炎”收入我科住院。
经过与其家属及本人了解得知该患者本次发病以来无发热、咯血及痰中带血、胸痛等症状，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有高血压病史，未规律口服降压药物。否认食物及药物过敏史，否认肝炎及结核传染性疾病史，否认手术、外伤及输血史，无高血压病、糖尿病，冠心病病史。
查体查体：体温36.6℃，脉搏95次/分，呼吸频次22次/分，血压137/90mmHg，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，闻及湿啰音，心界叩诊无扩大，心率95次/分，节律齐，心音正常，无杂音，其余无明显异常。辅助检查：胸部CT提示：胸廓对称，纵隔居中，双肺可见网隔样密度增高影，边缘模糊。初步诊断：1.肺间质纤维化；2.肺内感染。需与肺脓肿、肺结节病、支气管哮喘、支气管扩张症等情况进行鉴别诊断。
二、治疗经过
该患者主诉咳嗽咳痰伴胸闷气短两个月，结合病史、查体及辅助检查，初步诊断：1.肺间质纤维化；2.肺内感染。嘱给予入院常规，二级护理，由于患者年龄大，病史长，于院外应用多种抗生素治疗疗效欠佳，考虑革兰氏阴性感染，故给予注射用拉氧头孢钠抗炎治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗纤维化，根据病情调整治疗用量，吸入用乙酰半胱氨酸溶液化痰，吸入用布地奈德混悬液舒张气道，并完善相关检查如，如胸部高分辨CT扫描检查、血气分析等，密切观察病情变化，随时根据病情变化制定下一步治疗方案。
之后胸部高分辨CT扫描检查结果回报：胸廓对称，纵隔居中，其内可见多发肿大淋巴结影，最大短径约0.8cm，所见肋骨骨质及走行未见异常，气管支气管通畅，两肺门影不大，双肺可见多发散在索条状及网格状高密度影，边缘欠清，部分病灶小叶间隔增厚；双肺纹理透光区增强，另可见多发囊状薄壁透过度增强区，心影增大，心包腔内可见弧形液体密度影，双侧胸膜可见局部增厚。血气分析：酸碱度7.643，氧分压58mmHg（偏低），二氧化碳分压33.3mmHg。故临床补充诊断：I型呼吸衰竭、肺气肿、肺大疱、心包积液。遂与患者家属沟通，交代病情，给予完善血细胞分析、尿常规、生化常规、凝血功能、呼吸道病原体抗体测定、风湿系列检验、彩超、痰细菌培养等相关检查，进一步查找引起肺间质纤维化的原因。现给予注射用拉氧头孢钠系统抗炎、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗纤维化、吸入用乙酰半胱氨酸溶液化痰等对症支持治疗，观察病情发展变化，待相关检查结果回报，及时调整治疗方案，嘱患者吸氧，注意休息，减少活动，湿化气道，稀释痰液，加强叩背排痰。
检查结果回报：血细胞分析检验中白细胞计数、中性粒细胞百分比等在正常范围内，考虑该患者入院前应用相关抗生素以及其当前机体免疫力低下，炎症未能反映出来。尿常规提示均在正常范围内。大生化系列检验报告：白蛋白略低于正常范围内，胆固醇、甘油三酯、尿酸高于正常范围内，其余大致正常。故嘱咐患者清淡饮食，增加含蛋白食物的摄入。凝血功能提示均在正常范围内。呼吸道病原体抗体测定提示：均阴性。风湿系列检验报告：类风湿因子及C－反应蛋白偏高。抗ENA抗体系列检验报告：Ro-52KDA>400.00阳性RU/ml（偏高）。抗核抗体（间接免疫荧光法）检验报告：抗核抗体阳性1:320（胞浆型）。抗环瓜氨酸肽抗体测定（CCP测定）检验报告：3.52阴性RU/ml。心脏彩超检查报告回报：左室舒张功能减低，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣少许反流。痰细菌培养、鉴定（住院患者）有致病菌附加药敏检验报告：为正常菌群生长，考虑该患留取痰液不规范或合并特殊致病菌感染，普通培养基未能培养出有关致病菌，建议复查。抗中性粒细胞（胞浆型）抗体MPO、PR3、PANCA、CANCA+抗肾小球底膜检验报告：均阴性。与患者家属沟通交代病情，该患者症状较入院时有所缓解，故将第二天的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠剂量调整，其余继续应用当前治疗方案，观察病情发展变化，及时调整治疗方案，嘱咐患者还要预防感冒，加强叩背排痰。
又考虑该患者当前肺间质纤维化由结缔组织疾病引起，请风湿免疫科会诊，会诊医师详细询问该患者病史，根据其病史、症状、体征及胸部CT、血气分析、抗核抗体、抗ENA等综合分析，印诊：结缔组织病？间质性肺炎。患者间质性肺炎考虑可能与结缔组织病相关抗体阳性相关。会诊医师嘱咐1.继续巩固治疗。2.抗纤维化治疗。3.风湿与免疫科随诊，故临床修正（补充）诊断：结缔组织病？与患者沟通，交代病情，建议进一步完善相关检查，必要时转入风湿免科就诊，患者家属及本人拒绝，强烈要求出院，劝阻无效，遂同意出院。
三、治疗效果
这位患者经过完善相关检查，临床确诊：1.肺间质纤维化；2.肺内感染；3.I型呼吸衰竭；4.肺气肿；5.肺大疱；6.心包积液；7.结缔组织病？该患者在通过注射用拉氧头孢钠、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等药物治疗后，患者自诉偶有咳嗽、咳痰，为少许白痰，量少，不易咳出，仍有胸闷、气短，活动后有所加重，较入院时明显缓解，无发热、胸痛、咯血及痰中带血、呼吸困难等症状，饮食睡眠尚可，二便正常。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸频次18次/分，血压124/78mmHg，胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，双肺深吸气可闻及散在湿啰音，较入院时有所减少。心界叩诊无扩大，心率80次/分，节律齐，心音正常，无杂音，其余无明显异常。但家属及患者本人拒绝了会诊后进一步治疗的建议，并强烈要求出院，劝阻无效，故同意其出院，嘱其出院后继续治疗，定期复查，不适随诊。
四、注意事项
该患者在一系列治疗后，症状及体征能较入院前有所好转，我是比较欣慰的，但患者及家属拒绝了因结缔组织病相关抗体阳性而需进一步治疗的建议，并强烈要求出院，我是比较担心的。所以我叮嘱患者出院后继续巩固治疗，可口服乙酰半胱氨酸颗粒进行化痰等对症支持治疗，一月后复查胸部CT，必要时风湿免疫科就诊，不适随诊。平时要注意休息，减少活动，避免劳累及熬夜，同时注意湿化气道，预防感冒，还要多喝水，多吃富含优质蛋白的食物，以及新鲜果蔬，以提高机体免疫力。
五、个人感悟
该患者未达临床治愈，便强烈要求出院，我是比较担忧的，希望该患者出院后注意饮食及休息，继续巩固治疗。肺气肿一般是指远端的气室到末端的细支气管，而出现异常持久的扩张，并且伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的纤维化。通常可分为老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、阻塞性肺气肿等情况。部分患者的临床表现为气喘、进行性发展的呼吸困难等情况，由于可造成呼吸衰竭、肺源性心脏病等严重并发症，故一旦确诊应积极配合治疗，以免影响生活质量，甚至威胁生命。