主诉：鼻塞3月，发热6周余。
现病史： 2023-04 下旬患者出现鼻塞，无脓涕、发热等不适，外院诊断鼻窦炎，予头孢菌素抗感染后症状稍好转。
既往史： 否认高血压、糖尿病、结缔组织病及肿瘤病史。
【体格检查】
T：37℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：149/85mmHg
神清，精神可，双肺未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及心脏杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿，各关节无红肿，足背动脉搏动可。
【实验室检查】
血常规：WBC：14.09X10^9/L，N：83.8%，Hb：91g/L，PLT：702X10^9/L；
尿常规：蛋白+，尿隐血+/-，RBC：6/μL，WBC：23/μL，
粪常规正常
炎症标志物：ESR：>120mm/H，hs-CRP：320.6mg/L，PCT：0.32ng/mL，铁蛋白：1069ng/mL，SAA：1130mg/L
生化：ALT/AST：29/23U/L，Alb：35g/L，Scr：196μmol/L，eGFR：22ml/min/1.73m2，K：5.1mmol/L，CK：25U/L，CK-MM：18U/L，LDH：190U/L。
出凝血功能：D-D：2.27mg/L。
心脏标志物：NT-proBNP：1660pg/mL。
T-SPOT A/B：1/0（阴性/阳性对照 0/58）。
病原学检查：血隐球菌荚膜抗原（-），G试验（-），GM试验（-），EBV-DNA、CMV-DNA(-)，新冠病毒核酸（-），甲乙流+呼吸道合胞病毒核酸（-）。
甲状腺功能、肿瘤标志物、免疫固定电泳均阴性。
【辅助检查】
病史特点：老年女性，鼻塞3月、发热6周余，伴肌痛、乏力，进行性加重，血白细胞、ESR、CRP明显升高，PCT正常，尿蛋白+、尿隐血+，血肌酐升高，抗感染后仍有发热，炎症指标无明显下降，患者不明原因发热，鉴别诊断需考虑：
1、结缔组织疾病：患者发热伴肾脏、鼻窦、肌肉多器官受累表现，抗感染无效，应考虑血管炎等结缔组织疾病可能，可完善自身抗体、肌电图、鼻窦CT等检查，必要时肾穿刺、肌肉活检协助诊断。
2、感染性疾病：
感染性心内膜炎：患者发热病程长，炎症指标明显升高，BNP、血肌酐升高，需考虑IE可能，外院血培养阴性、经胸心超未见明显赘生物，可进一步完善经食道心超、重复血培养、完善血mNGS加以明确。
结核分枝杆菌感染：患者较长期发热伴乏力，尿隐血（+），ESR和CRP升高，不除外结核感染累及肾脏可能，但T-SPOT阴性，必要时行CTU检查、尿分枝杆菌培养等，以明确或排除诊断。
3、淋巴瘤：患者发热抗感染治疗无效，曾因鼻塞诊断鼻窦炎，不除外淋巴瘤累及鼻窦，可完善鼻窦CT、胸腹盆CT、鼻咽镜、浅表淋巴结彩超等，如有病灶可进一步活检明确。
体温单
实验室检查结果
最后诊断
诊断依据
患者老年女性，慢性病程，主要表现为发热、鼻塞、肌痛，pANCA、MPO-ANCA阳性，血肌酐进行性升高，肾穿刺活检病理示新月体肾炎III型，符合MPO-ANCA相关显微镜下多血管炎，CT示上颌窦软组织影，故诊断ANCA相关性血管炎（肾、鼻窦）。
1、本例患者发热，外院考虑肺部感染，但抗感染治疗效果不佳，除考虑病原体未覆盖、抗菌药物耐药等因素外，也需要完善全面检查寻找其他发热病因。对于前者，积极寻找并明确病原体，尽可能获得培养及药敏结果对指导抗感染治疗尤为重要。患者入我科后完善ANCA结果回报阳性锁定方向，患者肾脏受累，血肌酐进行性升高，后经肾穿刺明确诊断。发热病因众多，有时并非单一因素所致，临床需谨慎甄别，本例虽然ANCA相关性血管炎可以解释发热、炎症指标升高，但免疫抑制治疗前仍需排查是否合并感染或存在潜伏感染，在治疗过程中更应时刻警惕并发感染的可能。
2、ANCA阳性与肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）、「肾脏局限性」血管炎（无肾外疾病证据的寡免疫性肾小球肾炎）密切相关，其检测对血管炎诊断至关重要，但也有至少10%的患者为ANCA阴性。此外，抗GBM抗体病、药物、非血管炎性自身免疫疾病、感染也可出现ANCA阳性。有报道在亚急性细菌性心内膜炎及菌血症患者发现ANCA阳性，尤其是cANCA和PR3-ANCA。部分研究发现结核分枝杆菌感染、急性传染性单核细胞增多症、曲霉菌病患者中也可见ANCA阳性。在COVID-19患者及新冠疫苗接种者中，也有新发ANCA相关血管炎的报道，但关联性尚不明确。所以ANCA阳性患者也需甄别原因，有肾脏、肺部或皮肤受累患者可局部活检以明确血管炎诊断。
3、GPA/MPA患者常为非特异性症状，包括发热、肌痛、关节痛、体重减轻等，前驱症状可能持续数周至数月，期间无特定器官受累证据。因此会被误诊为感染、肿瘤或炎症性关节病。GPA/MPA最常累及上/下呼吸道和肾脏。当患者出现全身症状，伴肾脏、呼吸道受累的临床证据时，均应疑诊GPA/MPA，ANCA阳性时更应考虑上述诊断。本例患者反复发热，伴肌痛、乏力，肾功能进行性恶化，pANCA、MPO-ANCA均阳性，最终经肾穿刺病理明确诊断。同时患者有鼻塞症状，CT示上颌窦软组织影，考虑ANCA相关性血管炎累及鼻窦可能大，可治疗随访病灶变化加以明确。
参考文献
[1] Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol 2017; 13:683.
[2] Mahr A, Batteux F, Tubiana S, et al. Brief report: prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibodies in infective endocarditis. Arthritis Rheumatol 2014; 66:1672.
[3] Uppal NN, Kello N, Shah HH, et al. De Novo ANCA-Associated Vasculitis With Glomerulonephritis in COVID-19. Kidney Int Rep 2020; 5:2079.
作者：武渊 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏
本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）