【2022年感染性疾病案例展示入围稿件】
作者：黄燕春1 杨倩1 钟琼1，吴博1，叶丹1，朱兴华1，赵柏皓2
单位：成都市龙泉驿区第一人民医院：1.检验科，2.神经外科
前言
脲放线杆菌是一种不常见的人类呼吸道共生菌，很少引起人类感染。但是对于免疫力低下，有基础疾病的患者而言，在大量抗生素的使用下，耐药的脲放线杆菌则极有可能乘虚而入，造成肺部感染。脲放线杆菌引起的肺部感染，可能存在炎性指标升高不明显的现象，导致临床不易诊断和治疗。且脲放线杆菌在微生物实验室日常检测中也难遇见，易导致漏检和误判。因此，本文从实验室和临床角度深入剖析脲放线杆菌的检查和诊疗，为脲放线杆菌肺炎诊治提供临床经验。
案例经过
既往史：高血压病史5+年且未接受正规治疗，肺气肿和双侧肺大疱。
住院第五天，患者出现发热，随后出现呼吸急促并伴血氧饱和度进行性下降，立即给予气管切开持续气道正压通气。当日检测结果为：WBC 6.04×109/L，Neu 5.45×109/L，Lym 3.02×109/L，Hb 79g/L；血培养结果阴性；痰培养结果：镜下可见大量白细胞，G-b4+，培养出肺炎克雷伯菌（图1）；脑脊液检查显示白细胞计数为11×106/L，中性粒细胞为86%，脑脊液蛋白3.62g/L，葡萄糖4.91mmol/L；脑脊液培养和直接涂片阴性。其后数日，发烧反复发作，体温在38.3℃到39℃不等。入院第8天，患者咳嗽咳痰加重；肺部湿啰音明显；胸部CT显示双肺多发炎性病变，较8月27日双肺感染增多（图2B）。抗生素升级为头孢他啶(2g，静脉输注，q12h)。头孢他啶使用后，患者逐渐好转，体温恢复正常。意识状态慢慢恢复，能完成简单的活动比如睁眼、活动手指等。
住院第31天，患者临床症状明显改善，停用了头孢他啶。住院第36天，患者又出现咳嗽，痰液略粘稠，呈黄绿色。当日检测结果显示：痰液标本中分离出铜绿假单胞菌；胸部CT显示散在的炎症灶和少量双侧胸腔积液（图2C和图2D），血常规结果：WBC 6.31×109/L，Neu 3.51×109/L，Lym 2.52×109/L，PLT 364×109/L，Hb 111g/L，CRP 13.21mg/L。根据抗菌药敏试验，给予左氧氟沙星（0.5g，静脉输注，qd）。抗生素使用后患者意识状态逐渐清醒，症状改善，于住院第46天停用抗生素。住院第54天拔除气管插管。拔管后，患者出现了反复发作的咳嗽咳痰。
住院第60天，患者出现间歇性咳嗽，并咳出脓黄色痰液。胸部CT结果为左肺有新发炎症灶（图3A）；血常规结果WBC 9.48×109/L，Neu7.1×109/L，Lym 2.65×109/l，PLT 263×109/L，Hb 127g/L，CRP 1.95mg/L；痰标本涂片及培养结果为镜下可见大量白细胞，G-b4+；培养出脲放线杆菌（鉴定由质谱仪和16SrRNA序列分析完成）（图4）。临床沟通后给予米诺环素（100mg，口服，每天2次）抗感染治疗。患者服药2日后咳嗽咳痰症状改善，意识清醒，出院进一步康复治疗。服用米诺环素2周后停药，停药时患者基本无咳痰和咳痰症状。出院3月后，门诊随访结果显示患者意识清醒，能完成简单的肢体动作，胸部CT复查结果显示：之前感染灶吸收，无新发感染灶（图3B）。
图1临床病程
备注：Klebsiellapneumonia为肺炎克雷伯菌,Pseudomonasaeruginosa为铜绿假单胞菌,Actinobacillusureae为脲放线杆菌。
图2 肺部CT检查
备注：红色箭头所指部分为病变显著部位
图3 肺部CT检查（住院第60天和出院3个月）
备注：左图为患者住院60天的肺部CT结果，显示左肺可见感染灶（红色箭头所指部位），右图为患者出院3个月后的肺部CT结果，感染灶消失。
图4 脲放线杆菌镜下及菌落形态
备注：左图为痰标本革兰染色后油镜下结果，可见大量白细胞和革兰阴性杆菌，中图为脲放线杆菌6%CO2和35±2℃条件下孵育48小时后菌落形态，右图为菌落涂片后革兰染色油镜下形态。
案例分析
临床案例分析
如何治疗脲放线杆菌？
脲放线杆菌对大多数β内酰胺类抗生素敏感，包括青霉素、氨苄青霉素和头孢曲松等第三代头孢菌素，亦对四环素、阿莫西林/克拉维酸和氨基糖苷类也有很好的治疗反应。鉴于患者在住院期间已使用了头孢他啶、左氧氟沙星和头孢呋辛，可能会存在对β内酰胺类及喹诺酮类抗菌药物不敏感的情况，因此给予米诺环素进行治疗。正如预期的那样，患者服用米诺环素后，症状得到明显好转，用药两周后患者无咳嗽和咳痰症状。
检验案例分析
如何帮助临床诊断和治疗脲放线杆菌？
本病例是一例罕见的脲放线杆菌导致的肺部感染，患者有肺气肿肺大泡慢性肺部疾病和颅脑手术史，在长达两个月的住院期间患者经历了反反复复的肺部感染，同时使用了多种抗菌药物，是医院获得性肺炎感染的易感人群，易被某些少见机会感染致病菌乘虚而入。本实验室在生化鉴定的基础上，结合质谱结果鉴定为脲放线杆菌，最终采用16SrRNA序列分析进行确认。由于脲放线杆菌很罕见，我实验室暂时开展不了特殊细菌药敏试验，无法提供准确的药敏结果。但是我们积极查阅书籍和文献，反复与临床沟通讨论共同制定治疗方案。考虑到患者住院期间使用了多种抗菌药物，可能会诱导细菌产生一定的耐药性，故推荐临床使用四环素类抗菌药物进行治疗。
知识拓展
脲放线杆菌是一种小的革兰氏阴性非运动杆菌或球杆菌，部分分离株可为空泡状和双极染色杆菌。脲放线杆菌是一种罕见的人类上呼吸道共生菌，正常情况下不致病，但当存在易感因素的情况下可能会变成病原体。脲放线杆菌在CO2的环境下37℃孵育24h后在血琼脂平板上生长良好，通常为非溶血性半透明菌落，在麦康凯琼脂平板上不生长。脲放线杆菌过氧化氢酶和氧化酶呈阳性，脲酶呈强阳性。
本实验室采用梅里埃全自动细菌鉴定和药敏分析系统进行细菌鉴定，鉴定结果为脲放线杆菌；同时采用质谱技术进行鉴定，鉴定结果亦为脲放线杆菌；两者鉴定结果一致，还采用16SrRNA进行确认，最终确认为脲放线杆菌。但是也有关于全自动细菌鉴定和药物系统错误鉴定脲放线杆菌的文献报道，因此，质谱技术是较为简便易行且准确性较高的鉴定方法。
目前，脲放线杆菌导致感染的报道不多，我们对现有文献总结后发现，在16例脲放线杆菌导致的颅内感染病例中，有10例患者曾有颅骨骨折或神经外科手术。值得注意的是，在这些病例里面观察到了长期酗酒、糖尿病、高血压、精神分裂症等基础疾病，因此，慢性酒精中毒、颅骨损伤和免疫功能受损的患者感染脲放线杆菌的风险增加。在6例脲放线杆菌引起的呼吸道感染病例中，有3例有慢性肺病史（如肺气肿、慢性支气管炎和支气管哮喘）。因此，慢性肺病史和肺部基础疾病患者感染脲放线杆菌的风险也会增加。在临床工作中，我们应该更加关注这类基础疾病多或免疫力受到损伤的病人，积累更多的少见菌或罕见菌的识别和处置能力。
案例总结
本病例患者为老年男性，有肺大泡肺气肿等肺部基础疾病和颅脑手术史，是机会致病菌感染的易感人群。肺部基础疾病及免疫功能受损是脲放线杆菌感染的易感因素。本病例在住院期间经历了反反复复的肺部感染和抗菌药物治疗，最终在住院快2个月时感染了脲放线杆菌，综合实验室检测及影像学检查结果可以判定，脲放线菌肺炎诊断明确。但是脲放线杆菌是一种非常罕见的病原菌，开展药敏试验困难且判读标准不明确，因此本实验室没有开展药敏试验。但是查阅文献和书籍后发现，脲放线杆菌对β内酰胺酶、四环素、氨基糖苷类等抗菌药物敏感。结合临床抗菌药物使用史，采用米诺环素口服治疗，取得良好效果，为临床治疗提供一种口服用药方案。
目前，基层实验室对少见细菌的鉴定和药敏试验认识程度还不够。对于少见细菌鉴定能力不足，导致不能正确识别少见细菌；由于基础实验室条件有限，不能开展少见菌或疑难菌的抗菌药物敏感试验。在临床中，遇到少见细菌时，要积极主动地与临床沟通，医技协作，共同诊治罕见感染。
专家点评
（谢轶，主任技师，四川大学华西医院实验医学科）
医院获得性肺炎是临床上常见的一类感染，病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等，在有基础疾病、免疫力受损及有创性性操作下病原菌亦可为临床少见菌。脲放线杆菌是很少见的呼吸道共生菌，脲放线杆菌肺炎感染的主要诱因有免疫力低下、颅脑手术、肺部基础疾病及其他基础疾病（如糖尿病、酒精性肝炎）。该病例是一例由罕见的脲放线杆菌引起医院获得性肺炎，病原菌明确，诊治方案清楚有效。
目前，基层医院微生物实验室的建设和诊断能力参差不齐，少见菌及疑难菌鉴定能力欠缺，部分特殊感染无法明确病原菌，导致临床治疗延后或治疗不恰当。因此，加强基础实验室建设，提高基层实验室诊断能力，提高工作人员专业能力非常重要。现有的细菌鉴定系统对脲放线杆菌的鉴定能力有待进一步验证，目前有细菌鉴定系统错误鉴定脲放线杆菌的相关报道，因此，对有条件的微生物实验室，在传统的培养鉴定技术的基础上引入质谱仪技术可以大大提高鉴定能力和鉴定准确性。此外，借助外部的一代测序技术和二代测序技术，并恰当运用，可更好地助力临床诊断。脲放线杆菌属于少见病原菌，开展药敏试验困难。在不能开展药敏的情况下，查阅文献资料提取有用信息，进行有效的临床沟通并提出治疗建议十分必要。
参考文献
志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！
编辑：笪文武 审校：方 琪
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