ICAA专家刘虹教授（美国加州大学）、童传耀教授（美国维克森林大学）、周少凤教授（美国德克萨斯州大学）、孟令忠教授（浙大一院）、韩晓兵教授(西安交通大学附属第一医院）、储勤军教授 （郑州市中心医院）进行在线讨论点评并对本次病例讨论质量给予高度肯定，本次训练营吸引了18.45万人次医学同道在线学习。
#1
术前评估
1 病人的手术前评估
1）这个病人是否已经绝经或者是月经不规律？
答：月经不规律，2-3月1次，月经量少 ,既往痛经。
2）这个病人还有其他的症状和体征, 以及其他的疾病需要进行全子宫切除？
答：没有其他的症状和体征。近绝经期和绝经期的卵巢囊肿+子宫肌瘤指南建议全子宫切除+双附件切除。
3）如果已绝经还需要因为子宫肌瘤进行全子宫切除？
答：如单纯没有明显症状的子宫肌瘤可不做全子宫切，但围绝经期且合并卵巢囊肿后需要做全子宫切除术。
4）这个病人有临床上子宫和阴道脱坠/脱出的症状和体征吗？临床上会施行预防性会阴加固手术吗？
答：没有症状，但此患者专科检查存在阴道、子宫脱垂的体征，在施行子宫切除术时可能会同时施行悬吊术，如果此患者不做手术的话，一般是不会做没有症状的子宫和阴道脱垂的手术。
2 病人因素
1）她平时有容易出血的倾像吗，比如自发性出血（牙龈，关节），轻微碰撞？
答：没有。
2）有先天性凝血因子或血小板数量或功能障碍，或获得性凝血功能障碍吗（服用抗凝药物）？
答：没有。
3）外伤史：手术前摔倒，车祸伤，家暴，等等？
答：没有。
4）外周血管闭塞缺血性病变：比如股动脉狭窄，髂动脉狭窄，等等？
答：下肢动脉没做相应检查，所以这个不是很清楚。
5）病史中有没有无感觉的阵发性房颤？
答：没有。
6）体格检查曾经有什么阳性发现？是没有注意还是检查了是阴性？
答：没有发现其他阳性体征。
7）手术前曾想到过有可能会发生的手术后横纹肌溶解？
答：没有想到。以前没有遇到过类似情况，也没有这种警惕性。
8）这个病人有家族中发生横纹肌溶解的病史？
答：没有。
1）病人
答：目前用药情况、大量饮酒史、癫痫史、传染病史、肌营养不良、电解质情况等。
2）体位特异性
答：此患者采用头底脚高截石位，可能会导致外周神经损伤、循坏呼吸功能障碍、小腿骨筋膜室综合征、横纹肌溶解等。
4）组织灌注压
答：气腹-腹内压增大-腹内脏器灌注压下降-脏器缺血
5) 手术中测血压的位置（袖带/换能器）
答：袖带：右上臂；换能器：右心房水平。
#2
术中和术后管理
4. 手术体位
1）为什么手术中会有不同的体位？
答：因为手术部位、手术方式不同、病人自身情况的限制。
2）不同的体位的目的是什么？
答：
①为了充分暴露手术部位，便于外科医生操作。
②保持人体正常的生理弯曲及生理轴线，维持各肢体、关节的生理功能体位，防止过度牵拉、扭曲及血管神经损伤。
④正确约束患者，维持体位稳定，防止术中移位、坠床。
3）是谁提出不同的手术，需要不同或者是特殊的体位
答：一般是外科医生。
5. 体位的摆放
1）在你们医院，每次手术时是由谁来摆放体位
答：巡回护士、外科医生和麻醉医生共同摆放
2）有谁来评估和批准体位摆放的正确
答：一般是巡回护士
3）特殊体位的要求会在手术通知单上注明吗，比如-俯卧位，侧卧位，坐椅位，截石位，等等
答：不会注明，一般是巡回护士提前跟外科医生沟通。
6. 体位不当的并发症
a. 组织损伤：压迫，缺血，水肿
答：骨筋膜室综合征、横纹肌溶解、压疮坏死等。
b. 神经损伤：牵拉，压迫
答：易发生于臂丛神经、尺神经、桡神经、正中神经、股外侧皮神经、腓总神经、坐骨神经、闭孔神经等。
c. 静脉气栓：体位，手术野的管理
答：坐位神经外科手术易发生空气栓塞，因重力作用使静脉压低于大气压，而在颈静脉、颅骨静脉窦或颅内静脉丛撕破小口未能及时察觉，空气会不断被吸入静脉发生气栓。外科医生立即用湿纱布填塞组织缺口、骨蜡封闭骨端、并用大量生理盐水冲洗术野。
d. 血流动力学的改变
答：头低脚高位使膈肌上抬、肺顺应性下降、气道阻力增大、气道压增高。由于重力作用,下肢静脉回流增多,中心静脉压上升,心脏前负荷增加,心搏出量增加,心率加快;同时,肺血容量增加,通气/血流比例失调,不利于气体交换,导致体内二氧化碳蓄积,甚至引起酸碱平衡紊乱,对心肺功能低下的患者来说,有可能诱发急性肺水肿和左心衰竭。
2）造成并发症的原因/机制有哪些？
a.血液再分布：不同手术体位由于受流体力学的影响，使体内血容量发生再分布。如头高脚低位，腔静脉受压回心血量减少使前负荷降低，心输出量减少，血压降低。头低脚高位可使回心血量增多、心排血量增多。
b.头低足高位及侧卧位，伴随加用体位垫，手术的机械压迫、腹腔镜手术、病理性肥胖以及其他增加腹内压的病理生理情况，常导致限制性通气障碍，肺脏受压，使通气血流比例失调，可继发肺不张、肺感染等并发症。
d.外周神经损伤：由于不良手术体位、手术操作等，致使神经过度牵拉、压迫、缺血，常引起不同程度的神经损害(短暂缺血性损伤、神经功能麻痹、神经轴索断伤、神经断伤)。
e.截石位并发小腿骨筋膜室综合征：采用截石位手术时，由于体位的压迫，术中低血压等导致血管机能不全，从而使血流灌注受损，组织缺血、水肿、筋膜压力增加、血管内部渗出增加，继发代谢性酸中毒、急性肾损伤，肢体坏死。据研究，当肢体高于右心房平面l cm，则肢体的灌注压降低0.78mmHg，当筋膜室的压力>45 mmHg，持续40 h，可出现肢体永久性的缺血性损害。若筋膜室的压力也在45 mmHg，时限<15 h，则神经、肌肉可出现可逆性改变。
f.手术后失明：与血液粘滞度增高、贫血，术中血压低，手术时间过长，尤其俯卧位后头架因手术、牵拉、麻醉减浅，致头部支架力点移位，直接压迫或反复挫伤眼球及附属组织，牵拉视神经，可使眼内压增加，静脉淤血，动脉血供受阻等因素有关。有眼睑、角膜挫伤甚至伴发眶内间隔综合征。
g.眼球等部位受压对循环的影响：对不同部位(主动脉弓、颈动脉窦、肺门、胆囊、予宫、直肠等)的牵拉、压迫过渡，可反射性引起心脏负性变时变力性改变，以致血压降低、脉搏缓慢甚至发生心脏停搏，如突然压迫眼球，通过眼心反射引起心脏停搏。
h.横纹肌溶解综合征：体位压迫-肌肉损伤-细胞膜破坏和ATP耗竭-钙流入细胞-持续的肌肉收缩-能量消耗和钙依赖性蛋白水解酶的激活--膜蛋白的破坏和肌细胞的分解--横纹肌溶解症- 急性肾损伤等各种并发症。
i.坐位神经外科手术易发生空气栓塞，因重力作用使静脉压低于大气压，而在颈静脉、颅骨静脉窦或颅内静脉丛撕破小口未能及时察觉，空气会不断被吸入静脉发生气栓。
j.沙滩椅位神经损伤：头部高于心脏，脑灌注降低，同时机械通气可引起低碳酸血症，导致脑血管收缩，进一步减少脑灌注。
a.体位摆放应规范，严防直接压迫腹部和神经敏感部位，适当扩容和应用血管活性药物。
b.为预防手术体位对呼吸功能的影响。应根据病人的术前呼吸功能、病理(腹腔内肿瘤)、生理(妊娠、病态性肥胖) 及手术(手术牵拉、二氧化碳气腹等)的状况，尽量选用对通气功能影响小的体位，减少手术对肺的机械压迫，采用间歇性肺复张通气策略，注意气道压、PaO2呼末C02分压和体位垫的检查，以保证病人的安全。
c.术前对易发神经损伤的高危病人(肥胖、糖尿病、伴存神经病、酒精依赖等)应予注意，选择有利的手术体位，注意相应保护措施，使用体位软垫填充压力点，避开易损伤的神经，长时间手术应更换体位。
d.对伴有周围神经病、病态性肥胖、血管功能差的病人采用截石位，最好不用预防深部血栓的加压装置，限制下肢抬高时限，维持血液动力学的相对稳定，注意血容量的补充，严防胭窝部直接受压，
一旦发现筋膜室综合征的特征性的症状，及时确诊、及早施下肢筋膜切开进行减压，以期改善恢复循环、神经功能。
e.对俯卧位的患者，尤其具有血管病变的吸烟、糖尿病、高血压的患者应该予以注意：摆放体位时，对头架的摆放支点应规范，使面部完全免受任何压力，维持有效地容量负荷，巡回护士、麻醉医师在手术期间对眼部应反复检查，保持血压相对平稳，慎用血管扩张剂和降压药。
f.须坐位手术时尽量减小头部抬高的角度，注意容量的补充，观察手术野静脉开放情况及生命体征的变化。
g.沙滩椅位神经损伤的预防措施主要是维持脑灌注和氧合，一般把血压传感器置于外耳道水平，维持MAP大于70mmHg（袖带和外耳道之间每相差1cm，脑部MAP就比袖带低0.77mmHg，即每1.25cm低1mmHg。当外耳道比血压袖带中点高30cm时，如袖带测得MAP为70，则脑部MAP约为46mmHg。）。通气管理可能会影响脑氧合，适当增高呼气末CO2和提高吸入氧浓度会增加脑氧饱和度。
4）临床上有哪些并发症是可以避免的，哪些是不可能的？
答：避免或者降低发生率：神经损伤、压疮、横纹肌溶解、骨筋膜室综合征、失明、气栓等。
不能避免：头低位对呼吸循坏的影响。
7. 体位不当造成损伤的医疗责任和法律责任
b.跟患者及家属充分沟通，尽量减轻患者的思想负担；
2）怎样妥当的解决经济补偿花费
答：一般是协商解决。
3）应该有哪一方负责法律的责任（外科医生，麻醉，护士，还是病人自己），为什么？
答：大部分的医院应该几方都有一定的责任，请问各位教授关于这方面美国是怎么做的？
8. 臀部横纹肌溶解的临床诊断和治疗
1）这个病人发生臀部横纹肌溶解后有哪些是特殊的临床表现？
a.右侧臀部疼痛，肿胀；
b.术后第一天尿液呈深黄色；
c.肌酸激酶及肌红蛋白升高。
2）引起横纹肌溶解并发症的原因大概是什么？能够明确吗？
答：各种能引起肌细胞损害的因素都可导致横纹肌溶解症，常见的致病因素包括以下方面:(1)创伤:严重的挤压伤、骨折、挫伤、烧伤、电击伤、骨筋膜室综合征等 (2)肌肉过度运动：剧烈运动可导致横纹肌溶解症，持续震颤、强直性痉挛、癫痫持续状态等无意识活动时血MB可升高。(3)长时间手术或昏迷时肢体或躯干部位长时间制动也可致肌细胞损伤、血中 MB 升高。(4)缺血缺氧:休克时缺血缺氧;动脉栓塞或血栓形成、手术中阻断动脉血流时间过长引起的缺血 。(5)感染:脓毒症时由于组织器官的缺血缺氧损害可出现血MB升高。(6)药物及中毒:临床上常用的药物如他汀类降脂药、利奈唑胺、可卡因、美沙酮、氯胺酮等，部分苯二氮卓类药物、抗精神病药、神经肌肉阻滞剂、抗疟药也可引起横纹肌溶解、血MB升高。 (7)肌病:肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎等自身免疫性肌病血 CK 及 MB 可持续升高。 (8)高热:热射病患者均出现 MB 明显升高，恶性高热患者也出现MB升高，说明均存在横纹肌溶解。
3）发生臀部横纹肌溶解的主要治疗原则有哪些？
答：a.停止进一步的横纹肌损伤；b.预防急性肾功能衰竭；c.迅速识别潜在的危及生命的并发症。具体有积极治疗原发病、终止肌细胞破坏；积极液体复苏以防止急性肾损伤；碱化尿液；甘露醇及呋塞米的应用；纠正电解质和酸碱平衡；血液净化治疗。
4）实验室监测CK，肌红蛋白的临床意义？
答：肌酸激酶CK主要分布在骨骼肌和心肌。临床意义：诊断急性心肌梗死，如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死。多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。血浆CK水平通常超过正常值 5倍以上或大于1000U/ L,则高度怀疑横纹肌溶解。
肌红蛋白：存在于骨骼肌和心肌中，正常人血清Mb含量极少。当心肌或骨骼肌损伤时,血液Mb水平升高,对诊断AMI和骨骼肌损害有一定价值。
5）什么是肌筋膜综合证，诊断和治疗方法？
答：筋膜室综合征，是指由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜等组成的所有密闭的解剖空间即筋膜室内，任何原因造成的组织间隙压力超过灌注压，导致筋膜室内组织(如肌肉神经等)因急性缺血所致的一系列征候群。
诊断：诊断骨筋膜室综合征在很大程度上依赖于病史、体格检查以及医生的经验以及各种筋膜室测压设备。临床表现上通常概括为“5P”征，即：疼痛或由疼痛转为无痛、苍白、无脉、麻痹、和感觉异常。有研究表明1种临床症状出现时的诊断率约为25％，当3种以上症状出现时诊断率可达93％以上。最常用的指标为舒张压-筋膜室压∆P≤30mmHg定义为急性骨筋膜室综合征（ACS），如不尽快降低室内压力，肌肉、神经组织将发生缺血性坏死。
治疗：应基于个体化原则，其治疗目的是恢复正常的室内压力。虽然有各种保守疗法，但是，早期、彻底的筋膜室切开减压仍然是国际公认的治疗方法。治疗时加强补液和碱化尿液有助于防止因肌红蛋白释放导致的肾功衰竭。
6）如果这个病人发生了腓肠肌的缺血性肌溶解，临床的监测和治疗会有什么不同？
答：腓肠肌的缺血性肌溶解主要是出血、压迫等--筋膜室压力增高—组织缺血水肿。
主要表现缺血缺氧疼痛、肌肉坏死、足背动脉搏动消失、体温增高、血压下降、乳酸增高、肌红蛋白释放增多-肾损伤等。
监测：监测足背动脉搏动、体温、血气、心电图（有无T波高尖）、尿量、有创血压等。
治疗：早期、彻底的筋膜室切开减压仍然是国际公认的治疗方法。治疗时加强补液和碱化尿液有助于防止因肌红蛋白释放导致的肾功衰竭。注意减压后回心血量增加-急性肺水肿、大量乳酸释放、大量钾离子释放-心跳骤停等。
9. 腔镜机器人盆腔手术头低脚高截石位的特殊思考
1）脑血流，眼内压
答：脑血流增加、眼内压增加，脑水肿、视乳头水肿、视力下降、头痛眼胀、恶心呕吐等。
2）头颈疏松组织水肿
3）胸腔内压增高, 气道压力升高
答：人工气腹及头低脚高位造成腹腔内压力增加引起膈肌上移，胸肺顺应性下降，肺活量减少，气道压力增加。
4）腹腔内压升高气腹压力和 Trendelenburg 体位的变化直接影响血流动力学的变化，因腹腔压力和重力作用使腹腔静脉血挤压至胸腔静脉，回心血量增加。
5）臂丛神经受压，腓总神经受压
答：臂丛神经损伤主要由于: 头低脚高位时间过长、使用肩托不当、在重力作用下患者随床位倾斜易向头侧滑动, 损伤臂丛神经和尺神经。摆放截石位时下肢呈外展外旋位，此时腓骨小头位置靠近托腿架， 加之麻醉状态下，患者的肌张力下降，容易导致腓总神经受压损伤。摆放截石位时两腿之间角度过大，小腿呈下垂位，更易导致腓总神经的损伤。
6）下肢缺血，横纹肌溶解
7）苏醒延迟：长时间的大倾斜角度的头低位增加了脑血流量，增加了脑水肿的可能，且有可能使脑组织氧代谢存在一定程度的障碍。长时间的气腹，增加血脑屏障的通透性，使脑血管扩张，脑血流增加。CO 2 潴留，H + 进入脑细胞内，导致细胞内酸中毒，甚至产生麻醉状态。
8）气管导管易变形、脱位手术期间头低位以及手术敷料的遮盖和压迫，故易用加强型气管导管。
#4
病例二 问题与思考
1) 仰卧位-尺神经
2）俯卧位-视神经
答: 眼的灌注压取决于血压和眼内压。俯卧位时，由于重力的原因，液体易聚集于视神经周围阻滞间隙，使眼内压（IOP）增加，压迫视神经周围血管，从而使眼灌注压降低，影响视神经血供，造成视神经缺血性损害。其他危险因素有贫血、血压低、直接压迫、大量晶体液输入等。
3）侧卧位-臂丛神经
4）座椅位-大脑损伤
答：肩部手术所采取的坐位常称为沙滩椅位，沙滩椅位可能会导致大脑损伤：主要是a.头部高于心脏，脑灌注降低，同时机械通气可引起低碳酸血症，导致脑血管收缩，进一步减少脑灌注，导致大脑损伤。b.沙滩椅位体位摆放涉及将手术床上半部分抬起至45-90°，此时患者上半身为非水平状态，受重力影响，肩部以上区域不稳定。c.此时若头部的摆放、固定欠佳，未处于人体中立位，术中肩关节的牵拉可致头颈部向一侧偏斜或旋转，造成头颈部周围神经损伤。d.若颈部呈过屈固定，此时椎动脉血供可受到影响，导致颈脊髓、脑部缺血。
5）截石位-坐骨神经，腓总神经
答：截石位常用于妇科、泌尿外科及肛肠手术，患者仰卧、两腿放置于托腿架上，膝关节弯曲90度并垫臀部软垫和腘窝垫，防止过渡外展，防止拉伤内收肌、压伤坐骨神经和腓总神经。
2. 怎样区别新的神经损伤和前期性神经病变 ？
1）肌电图
答：肌电图是通过肌电对疾病进行辅助检查的一种手段。应用电子学仪器记录肌肉静止或收缩时的电活动，及应用电刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的方法，英文简称EMG。通过此检查可以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。是针对肌肉功能的检查。
2）神经传导
答：神经传导，即神经冲动的传导过程，是电化学的过程，是在神经纤维上顺序发生的电化学变化，是针对周围神经功能的检查。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.