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当寄生虫裂开的时候，就会裂开一条线索，诊断肺寄生虫病就相对容易了。
从肺CT上识别病原体，不容易！很多感染性疾病的肺CT没有特异性，反复治疗无好转，患者感到“裂开”，家属更是急得“裂开”。但是他们往往不知道，患者病情无好转，医生也是“裂开”的！
肺部寄生虫病的影像学常常没有特异性，非常容易误诊。但是，当寄生虫“裂开”的时候，就会“裂”开一条线索，诊断肺寄生虫病就相对容易了。
01
没有“裂开”的肺寄生虫病
年轻人，发热、咳嗽，胸部CT示右上叶结节、实变和磨玻璃阴影。
图1
这种肺CT像什么？典型细菌性肺炎啊！然而，抗感染无好转。幸好血常规示嗜酸性粒细胞53%，患者没有哮喘，找不到嗜酸细胞升高的原因，考虑寄生虫。
查肺吸虫和日本血吸虫，IgM抗体均为阳性；行胃肠镜检查发现钩虫，诊断肺钩虫病，阿苯达唑治疗后好转。
这种CT，根本看不出是寄生虫。当寄生虫没有“裂开”的时候，早期误诊往往不可避免，医生只能无奈地“裂开”！
02
裂开的“隧道征”
9岁女孩，1月前自行车撞击胸部后，左侧胸壁出现包块，伴阵发性剧痛，感头痛和恶心，偶有咳嗽和咳黄色粘痰，偶有阵发性腹痛。在当地县医院给予青霉素治疗，左侧胸壁包块逐渐消退，皆大欢喜。然而治疗5天，停药后原部位包块迅速增大。为什么会这样？不知道，医生无奈地“裂开”！
转院行胸部CT，医生眼前一亮，寄生虫终于“裂开”了，肺CT可见隧道征。医生不用“裂开”了，CT诊断肺吸虫病。
图2
于疾控中心查肺吸虫病抗原阳性，给予吡喹酮800 mg每天3次，口服1周，原左胸壁包块消失。复查CT提示右肺下叶出现新发病灶，给予吡喹酮、头孢西丁、克林霉素及抗支原体治疗，病灶范围明显缩小。诊断肺吸虫+细菌感染。
用意念仔细感受“隧道征”，像不像一条虫在肺上爬行，肺“裂开”留下一条隧道？
下面这个患者，寄生虫没有“裂开”，医生“裂开”！
18岁小伙子，咯血2月，胸部CT示右肺上叶后段见斑片和结节状高密度影。
图3
你说这种CT，哪里像寄生虫了？按照常见病治疗，抗结核1月，病情无好转。幸好患者曾有生食螃蟹腿的历史，行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理诊断：肺吸虫病。之前误诊了，还能怎么办，遇到不典型的病例，医生只能“裂开”。
再看一例隧道征。下图是并殖吸虫病的肺部浸润性改变，左肺上叶小斑状影中可见与支气管走向横行的“隧道征” （箭头） 。用意念体会一下，像不像一条虫在摇摆？它似乎在风中凌乱！
图3A
03
水上浮莲征
水上浮莲征，我个人觉得叫“空洞液体漂浮征”更直接，就是空洞内有液体和空气，液体上漂浮着各种奇怪的物质。这是诊断寄生虫的典型征象，常常提示肺包虫病和肺棘球蚴病等。
水上浮莲征的根本是寄生虫“裂开” （寄生虫囊肿破裂） ，美名其曰“水上百荷”，还有文献称之为“浮卵征”。
水上浮莲征具体美到什么程度？各位看官，擦亮钛合金眼！
图4
图5
国内文献的画面太美，看完直接“裂开”！
下面这个CT，就有点感觉了。
图6
下面是肺包虫病的水上浮莲征， 虽然看不到莲花，但是可以看到水上浮着什么！
图7
下面这个胸片，基本可以满足你对水上百合的想象。
图8
很多小伙伴估计已经“裂开”，这哪里像水上百合？下面这个CT，基本实锤了！
图9
04
空洞漂浮征
大家又不是“花痴”，不要老是想着百合花和莲花等，更不要想有些文献记载的“浮卵征”，都没有用。 下面这个空洞漂着“皮带”！
图10
下面这个空洞漂着“兰州拉面”、“豆腐皮”和“丝巾”等！
图11
外科医生切下来，是一大块“豆腐皮”，化验是肺包虫病 （Pulmonary hydatid cyst） ！
图12
05
“皮球征“
“皮球征”，为了便于记忆，遂自己进行命名。正规场合，千万不能用。
看看这个CT，乍一看是包裹性胸腔积液；仔细一看，圆丢丢的鼓包，像极了小时后玩过的皮球！
图13
注意，这种圆丢丢的皮球胸腔积液，慎重穿刺，要仔细询问病史，追查寄生虫。
06
奇葩的寄生虫肺栓塞
寄生虫也会引起肺栓塞，我指的是寄生虫跑到肺血管里面，而不是肺血栓栓塞。
图14
单独看肺CT，医生直接“裂开”，因为很难避免误诊。但 患者有肝脏寄生虫， 手术切下来一盆寄生虫。
图15
国外有学者发现，磁共振有助于发现寄生虫肺栓塞。
图16
07
“奇葩”的肺寄生虫感染，CT不“奇葩“
注意，“奇葩”的肺寄生虫感染，CT表现往往不“奇葩”，这是让医生“裂开”的主要原因。肺寄生虫感染，影像学可类似细菌性肺炎、间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 和肺部肿瘤等，也可单纯表现为液气胸，非常低调、平淡、无特色。
当寄生虫不“裂开”的时候，误诊往往不可避免。患者、家属和医生都感到“裂开”。
下面这些都是并殖吸虫病的肺CT表现，和细菌性肺炎有什么本质的区别？几乎没有！肺寄生虫虽然“奇葩”，但是CT表现往往不“奇葩”。
图17
下面这个肺包虫病，寄生虫都“裂开”了，形成空洞，但是CT表现还是“四不像”……
图18
小结
寄生虫感染的线索：来自寄生虫流行区域，有可能感染的环境；免疫功能降低；痰呈果酱、巧克力样或血痰，或含异物样痰，粉皮样痰；嗜酸细胞增多；寄生虫感染常为全身性，其他部位可有相应表现。
看完你“裂开”了吗？
参考资料：
1.牟江,刘前军,邱菊,刘翩,王开金.以肺炎为主要表现的肺钩虫感染1例[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(3):322-324.
2.李平,穆耶赛尔·麦麦提尼亚孜,等.肺动脉包虫栓塞误诊为急性肺血栓栓塞1例[J].临床肺科杂志,2020.
3.张勤,等.肺包虫囊肿破裂误诊38例分析[J].中华结核和呼吸杂志,2003.
7.缪虹,等.儿童脑、肺、肠寄生虫感染三例[J].放射学实践,2008.
8.陈利军等.肺吸虫病2例.临床肺科杂志，2020.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：大力
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